Un editorial por Dr. Raquel Peyraube
Continuando con la discusión sobre aspectos generales de los tratamientos con cannabis y cannabinoides, veamos dos temas prácticos a la hora de implementarlos.
La eficacia de un tratamiento farmacológico está vinculada a varias cuestiones, siendo una de ellas la cantidad de principio activo que efectivamente llegará a los sitios en los que queremos que actúe para hacer el efecto deseado. Es lo que llamamos biodisponibilidad.
La biodisponibilidad depende de varios factores, y en el caso de la administración oral de medicamentos, uno de ellos es la cantidad de fármaco que será absorbida por el aparato digestivo.
En el caso de los cannabinoides, se sabe que la biodisponibilidad de la vía oral comparada con la vía inhalatoria es baja. Efectivamente, hay menos producto disponible, pero por mucho más tiempo, lo que, como será comentado en otra de nuestras entregas, (ver vías de administración), hace a la vía oral más adecuada para los sufrimientos crónicos.
Los cannabinoides son compuestos grasos que en general están formulados como aceites. Para mejorar su absorción por vía digestiva, se recomienda que la toma se realice 1:30h (una hora y media) separada antes y después de las comidas, pero acompañado de una porción de alimento graso. Algunos ejemplos de estos alimentos son: aguacate, mantequilla de maní, chocolate (de preferencia blanco), quesos grasos (gruyère, emmental, quesos azules), leche o yogur enteros (no dietéticos) y aceite de coco, entre otros. Algunos de estos alimentos tienen presentaciones para diabéticos que son preferibles pues no contienen azúcar.
En el caso de pacientes con intolerancia digestiva a estos aceites y frente a la falta de acceso a otras presentaciones para la vía oral, como por ejemplo cápsulas blandas, comprimidos y parches, puede intentarse mejorar esa intolerancia tomando la medicación con las comidas, pero en este caso tendremos menor disponibilidad del principio activo, por lo que tal vez se requieran dosis un poco más altas.
Una duda frecuente de los pacientes que van a comenzar estos tratamientos, es qué hacer con los tratamientos convencionales que están siguiendo. ¿Se interrumpen? ¿Son compatibles? Este es un tema importante para abordar en la consulta con su médico.
En mi práctica clínica, pido al paciente que llene un formulario con toda la medicación que toma, señalando el principio activo y la dosis.
A partir de ese listado y en función del cuadro clínico y dificultades del paciente, explico para cada medicamento cuál sería el plan general, es decir, cómo hacer con la otra medicación. Y esto depende de los medicamentos en juego. Algunos tenderán a acumularse porque los cannabinoides inhiben su destrucción. En este caso, habrá que bajar las dosis de esos medicamentos. Otros pueden inhibir el efecto de los cannabinoides y habrá que hablar con el médico que los indició para sugerir cambiar ese medicamento o suspenderlo. Con otros medicamentos se puede dar una acción sinérgica como con los analgésicos opiáceos y entonces se deberá encontrar la dosis adecuada de cada uno. La acción sinérgica con opiáceos, con frecuencia permite disminuir las dosis de estos y reducir entonces, sus efectos adversos.
También hay medicamentos que hacen que más cantidad de cannabinoides lleguen al intestino para ser absorbidos, pues reducen la proporción de cannabinoides que serán destruidos por el ácido clorhídrico del estómago. Es el caso del omeprazol y similares, por los que son colaboradores del tratamiento.
En términos generales, salvo indicación expresa por riesgo de toxicidad inmediata de algún medicamento, los medicamentos que ya toma el paciente se irán reduciendo en la medida que se van logrando los resultados. En el caso que se presenten efectos adversos, no se suspenden bruscamente por el riesgo de algunos efectos de la interrupción brusca, los que dependerán del medicamento en cuestión: síndrome de abstinencia a opiáceos o ansiolíticos, rebote de la sintomatología en el caso de los antidepresivos, aumento de la presión arterial con riesgo para el paciente, dolor invalidante por falta de analgésicos.
A modo de ejemplo, veamos cómo proceder con los antihipertensivos. El cannabidiol (CBD) tiene efecto vasodilatador que se verifica en una buena parte de los pacientes. Para evitar el malestar y riesgo de un excesivo descenso de la presión arterial, en el paciente hipertenso medicado se comenzará con dosis muy bajas de CBD y se evaluará el efecto sobre la presión arterial. Según la magnitud del descenso de las cifras tensionales, se irán reduciendo las dosis del medicamento antihipertensivo para mantener los valores dentro de rangos normales. En muchos casos, en un tiempo variable de caso a caso, hasta pueden llegar a suspenderse los vasodilatadores convencionales.
Hay otras interacciones importantes muy frecuentes que deben ser consideradas por el médico tratante a efectos de evitar efectos adversos de riesgo. Entre este tipo de interacciones se encuentran el ácido valproico y los anticoagulantes parafínicos.
Insisto una vez más en que, si bien los tratamientos con productos en base a cannabis y cannabinoides pueden traer grandes beneficios a los pacientes reduciendo la polifarmacia con la que frecuentemente son tratados, no debe banalizarse el uso de estos nuevos tratamientos.